Série d'été: la douleur, l'impossible évaluation

L'évaluation de la douleur est probablement impossible à réaliser.
Nécessaire pourtant et indispensable mais impossible.
Pourquoi?
Une des raisons tient au langage.
Il exprime la douleur au sein de la personne et envers l'entourage selon les 4 registres vus avant hier: sensation, émotion, durée, fréquence, intensité. Ce langage utilisé pour la personne elle même est une sorte de dialogue intérieur qui touche à l'intime. Quand vient le moment d'exprimer la douleur à autrui les qualificatifs utilisés n'ont aucune espèce d'objectivité. Le langage est impuissant pour traduire et exprimer la douleur.
La douleur est un phénomène totalement subjectif.
Cette notion, difficile à comprendre (et à expliquer!), fait avancer l'idée qu'évaluer la douleur serait donc une gageure: comment mesurer ce qui ne se dit pas?
Voyons la prochaine fois pourquoi l'évaluation impossible est indispensable.

 

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Toute ma vie, j’ai rêvé, d’être infirmière universitaire (air connu)

L’excellent site Kinélégis est à l’affût des dernières niouzes légales. Au menu, ces jours-ci, la possibilité de devenir infirmière en 2,5 ans pour les kinésithérapeutes. Comme il est dit par ailleurs que le niveau licence leur est accordé par adoubement présidentiel, si vous débutez votre formation dès la rentrée, vous pourrez de plus entrer de plain pied dans le système LMD.  

Derniers référentiels HAS (PTG, PTH, rupture de coiffe opérés)

Sur la prise en charge des ruptures de coiffe opérées, des PTG, des PTH, l’HAS vient de donner son avis concernant le nombre de séances. La CNAMTS dispose du nombre de séances effectivement réalisées actuellement (sûrement après enquête, puisque le diagnostic n’est pas toujours évoqué dans les ordonnances), qui est comparé avec les connaissances actuelles. Pour 35 séances actuellement réalisées dans les ruptures de coiffe, l’HAS repousse la DEP au-delà de 40 à 45 séances, Pour 33 séances actuellement réalisées dans les PTG, l’HAS la considère nécessaire au-delà de 25 séances. Pour 22 séances actuellement réalisées dans les PTH, l’HAS la considère nécessaire au-delà de 15 séances.

 

Série d'été: la douleur, l' experience du langage, suite

Pour décrire la douleur les qualificatifs peuvent être regroupés en quatre registres.

Le registre sensoriel qui exprime une sensation, le registre affectif qui exprime une émotion, le registre temporel qui exprime une fréquence et une durée enfin le registre des qualificatifs qui décrivent l'intensité de la douleur.

Nous l'avons tous remarqué un jour: le décalage qui existe entre la douleur exprimé par la personne et notre représentation de ce phénomène et qui fait que soit nous minimisons ("tu exagères", "c'est pas si grave") soit plus rarement nous maximisons.

Les qualificatifs sont associés à un contexte socioculturel et surtout se basent sur des références intimes. La douleur est un phénomène unique dans l'événement proprement dit et pour celui qui le vit. L'affaire se corse au moment de dire la douleur puisque cette singularité d'un vécu et d'une expression rend très difficilement accessible son explication.

Cela ne va pas nous faciliter la tache.

 

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Série d'été: la douleur, l' experience du langage

Voici une notion un peu ardue: la douleur et son expression par le langage.

Moins soumis à l'interprétation que les émotions le langage est toutefois le moyen d'expression de la douleur qui sera le plus marqué par l'éducation, la culture, le milieu social, la religion ou les croyances en général.

Le langage intervient de deux manières. Le langage formule en premier lieu l'expérience douloureuse pour la personne elle même, c'est à dire fonde cette expérience dans sa mémoire. En second lieu le langage exprime l'expérience verbalement et l'extériorise. C'est dire la douleur. Il est facile de comprendre ici le rôle de l'environnement (éducation, etc) dans le mode d'expression.

Nous restons quelques jours sur cette notion de langage.

 

 

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Série d'été: la douleur, experience émotionnelle

Voici une notion très importante qui ne nous échappe pas dans notre exercice professionnel (voir l'AND par exemple) mais qui est parfois difficile à cerner: le contexte émotionnel.

La douleur s'inscrit dans un contexte psychique qui peut balayer tout le registre des émotions : joie, tristesse, peur, soulagement, culpabilité, colère, etc. Cet état émotionnel va tout à la fois moduler l'expérience de la douleur et être modulé par elle.

Autre notion capitale : les émotions présentent au moment de la douleur semblent déterminer en grande partie la mémorisation de l'expérience de la douleur.

Corolaire immédiat : le sentiment ou les capacités à contrôler les émotions peut atténuer la douleur et l'anxiété.

La douleur sera mieux supportée si on sait l'existence d'un remède ou si on peut avoir une action sur elle.

A contrario ne pas s'étonner de la majoration de l'anxiété de celui qui sait sa douleur incurable ou à l'issue fatale (cancer).

 

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Le bilan « tenu à disposition »

Un décret du 29 juillet modifie le dernier alinéa de l'article R. 4321-2 du code de la santé publique. Désormais, le bilan kinésithérapique n’a plus à être « adressé » au médecin prescripteur mais « tenu à sa disposition » de même que la fiche de synthèse. Cette fiche ne lui sera adressée, à l'issue du traitement, qu’à partir de 10 séances.
Décret n° 2009-955 du 29 juillet 2009 relatif au bilan kinésithérapique  (JO du 2 août 2009)

Série d'été: la douleur, experience corporelle

L'expérience corporelle est sensitive (agression) et motrice (fuite, prostration).

La douleur qui existe à l'intérieur du corps en signal les limites.

Ce signal d'un dysfonctionnement produit une association douleur-maladie et maladie-douleur et fait perdre les valeurs protectrices de la douleur.

Autrement dit dans nos sociétés la douleur ne comporte plus qu'un aspect très négatif qu'il faut combattre.

L'expérience corporelle de la douleur suit les mêmes considérations que les représentations données au corps en général dans notre société et donc bute sur les mêmes écueils.

 

 

Série d'été: la douleur, experience

Revenons sur la notion d'expérience de la douleur.

Notre relation au monde se traduit par 3 composantes : corporelle (perceptive), émotionnelle et symbolique (usage du langage).

Cet ensemble compose tout être humain.

La douleur aura donc cette triple composition. Nous pourrons en tenir compte pour comprendre la situation présentée et surtout pour ne pas proposer l'impossible (douleur zéro) ou la fatalité (on ne peut rien faire, c'est de votre faute...).

Le rôle du corps, des émotions et du langage fondent une culture et cèlent les valeurs d'une société.

Ces valeurs sont souvent inconscientes mais elles définissent les codes de l'expression de la douleur : vocabulaire, cri, grimace, agitation, mutisme, etc.

Voir pour exemple l'irruption des « doulas » dans les salles d'accouchement et le décalage culturel induit.

 

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Série d'été: la douleur, prudence

Soulignons et contentons nous aujourd'hui de signaler que le traitement de la douleur fait partie des cibles favorites de tous les mouvements sectaires, des charlatanismes de tous poils et de toutes plumes quand il s'agit de duper un individu affaibli par la souffrance.

Gare donc également à notre discours, à nos mots pour ne pas augmenter les maux.

Ce jeu de mots était à caser, voila qui est fait.

Nous ne développerons pas ici la prise en charge de la douleur, sauf une remarque sur la TENS.

La prise en charge de la douleur  relève d'une démarche EBP.

 

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Série d'été: la douleur, la modulation

La modulation principale est l'expérience de l'individu.

Ainsi « la douleur (est) une expérience perceptive dont la qualité et l'intensité dépendent du passé unique de l'individu, de son interprétation de la situation génératrice de douleur et de son état d'esprit du moment ».

Tout est dit.

Voyons une prochaine fois un bémol quand à ce plaidoyer pour la subjectivité totale du traitement de la douleur.

 

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Renforcement musculaire glutéal (encore...)

Attention, article indispensable pour sculpter les fessiers de vos clientes et clients avant la plage, et leur assurer une bonne tenue dans le bikini ou le bermuda de surfeur...

Accessoirement il pourra être une source d'inspiration pour le choix d'exercices dans le cadre d'un "déficit fessier" associé à diverses pathologies du membre inférieur, y compris  les syndromes fémoro patellaire, syndromes de l'essui glace, lésions du LCA, ou instabilités chroniques de cheville.

L'EMG de surface à été utilisé pour quantifier et comparer l'activité des moyen et grand fessiers de 21 sujets asymptomatiques, lors de 12 exercices thérapeutiques. Les résultats ont montré une activation plus importante du moyen fessier lors d'une abduction de hanche réalisée en latérocubitus. Le grand fessier est activé principalement lors du squat unipodal et du soulevé de terre unipodal.

Plus de précisions sur la méthode, les exercices, les résultats, et la discussion dans cet article du JOSPT de juillet 2009. Des vidéos et une présentation powerpoint décrivent les 12 exercices.

Distefano LJ, Blackburn JT, Marshall SW, Padua DA. Gluteal Muscle Activation During Common Therapeutic Exercises. J Orthop Sports Phys Ther 2009;39(7):532-540

 

 

 

Série d'été: la douleur, la diversité

Aucune zone spécifique n'a pu être identifiée comme centre de la douleur, nous y reviendrons plus tard. Plusieurs zones du cerveau sont concernées. La douleur est un phénomène complexe qui ne souffre pas de simplification. De rien pour le jeu de mot, c'est de bon cœur.

Les relations entre la lésion et la douleur sont fluctuantes. Il existe des lésions sans douleurs et des douleurs sans lésions. La douleur issue d'une zone lésée est en effet modulée avant sa perception par le cerveau et la conscience.

 

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Série d'été: la douleur, l'utilité

Voici trois fonctions physiologiques de la perception de la douleur:

Une fonction de prévention des blessures graves : le retrait automatique ou la fuite permettent de se soustraire à la stimulation douloureuse et potentiellement dangereuse.

Une fonction d'apprentissage des situations dangereuses.

Une fonction de réduction de l'activité pour permettre réparation.

 

La fonction particulière de la douleur morale serait de « constitue(r) le dernier rempart avant la folie et la mort ». Ici encore la douleur est une forme de sauvegarde de l'individu.

 

Série d'été: la douleur, la corne antérieure

D'emblée dans les formations sur la douleur on insiste sur la composante anatomique avec des descriptions précises des trajets, des relais.

Au départ la douleur est « la résultante du conflit d'un excitant et de l'individu tout entier ».

Pourquoi avoir choisi le mot individu au lieu de personne ou patient ?

Quelle différence entre une personne et un individu ?

Que soignez-vous, un patient, une personne, un individu ?

 

Connaître la douleur, certes, connaître l'individu est une autre paire de manches.

 

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Collectif pour la défense de l'acte individuel (suite)

Le 28 mai, une lettre était publiée dans le courrier des lecteurs de Kinésithérapie Actualité, de la part de kinésithérapeutes désireux de créer un Collectif pour la défense de l'acte individuel. Ce message est en passe d'être publié dans Kiné Presse et Profession Kinésithérapeute. Le logiciel Vega News s’en fait l’écho, RMinformatique ne semble pas juger bon d’en parler. Une nouvelle parution dans Kinésithérapie Actualité au 2 juillet a fait suite au courrier de Thierry Olivier, conseiller fédéral de la Région Auvergne, qui réfute la pertinence de tels actes. 

Il ne sera pas facile pour les «individualistes» de continuer à survivre, tant les «collectifs» y voient une agression dans leur mode de fonctionnement. Il est toujours aussi difficile de discuter d’argent que de croyances.

Si vous souhaitez participer à cette aventure, faîtes vous connaître auprès du représentant de votre zone géographique, qui reprend la division géographique utilisée par France Télécom. Votre implication se limite à envoyer un mail pour décliner votre identité. Il manque un coordinateur pour la région Nord-Est. Ce peut être vous. Pour les autres régions, les mails doivent être envoyés à :

Ile de France : Bertrand Bassin (btassin77 chez wanadoo.fr) 

Nord-Ouest : Jean-Louis Estrade (jean-louis-estrade chez aliceadsl.fr) 

Sud-Ouest : Hervé Got (hgot001 chez cegetel.rss.fr) 

Sud-Est : Jean-Michel Castellano (jm.castellano chez wanadoo.fr) 

Série d'été: la douleur, la lutte

La formule est désormais tellement utilisée qu'on n'y prête plus attention: "la lutte contre la douleur". Relisons mot à mot. "La lutte" contre un phénomène. Un phénomène indissociable de la vie humaine, indispensable à sa survie. Constatons que les moyens sont dirigés vers un phénomène et non vers le patient et qu'ils s'apparentent à une espèce de combat.

Le traitement de la douleur est très protocolisé, les paliers de traitement sont connus et bien rodés et pourtant la douleur est toujours là, tapie dans un recoin prête à bondir sur le patient affaibli, prête à résister au soignant pourtant surarmé et déterminé.

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Kiné-ticienne

Le débat fait rage, dans les médias, à une heure de grande écoute, avec de vrais responsables kinésithérapeutes, très sérieux, qui ont l'air de furieusement regretter leur présence. Comique pertinent.

Le MREE vu par les étudiants bretons

Voilà une petit chanson après la fête Nationale. Elle donne une vision joyeuse (!) du point de vue des étudiants sur la grève des stages. Comment ne pas respecter cette génération qui est l'avenir de la profession?

Série d'été: la douleur

Voici un dialogue qui s'est déroulé au mois de juin 2009 quelque part dans un service de soins.

Une patiente de 67 ans atteinte d'une maladie endocrinienne a subien 10 ans 13 chirurgies du rachis. La dernière en 1999 avec arthrodèse cervico-sacrée. Traitement, entre autre, 120 mg de Skenan® par jour. L'infirmière lui présente ce matin l'EVA pour évaluer la douleur. La patiente positionne sur la valeur zéro.

L'IDE - vous n'avez pas de douleur ce matin ?

La patiente - si je n'ai pas mal c'est parce que je prends un traitement...

L'IDE - oui mais dans notre protocole douleur zéro, pas de traitement.

La patiente - ??

La prise en charge de la douleur est plus que jamais LE sujet de toutes les mobilisations. Point central des certifications des établissements de soins et hôpitaux avec l'hygiène et la sécurité, des moyens importants sont mis en jeu. Les difficultés ne manquent pas car cette prise en charge plus que toute autre nous implique d'une manière particulière.

Nous vous proposons de retrouver pendant l'été 3, 4 fois par semaine une série de notes liées ou non entre elles autour du sujet de la douleur.

Nous croiserons des extraits de livres, des réflexions de soignants, médecins, éducateurs, philosophe. Nous ferons référence à de nombreux auteurs qui seront listé à la fin de la série.

 

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